시청자 고충처리 신청서
신 청 인	성 명		E-Mail
	생년월일		주소
	연 락 처
방송일시	20 년 월 일( 요일)
프로그램명
신청이유
요청내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’에 의거 위와 같이 고충처리를 신청하니 조치하여 주시기 바랍니다. 신청일 : 20 년 월 일 신청인 : (인) 대전MBC 시청자 고충처리인 귀하
※ 증거서류 : 피해사실을 입증할 수 있는 근거서류 첨부